Chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân suy thận

Số 09 Trần Bình, Mai Dịch, Cầu Giấy, Hà Nội

Chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân suy thận

1. Vì sao phải điều chỉnh liều khi suy thận ?

Thận là cơ quan thải trừ thuốc quan trọng của cơ thể, phần lớn các thuốc được đào thải ở thận ở dạng không đổi hoặc dạng đã chuyển hóa. Suy giảm chức năng thận không chỉ làm thay đổi sự bài xuất thuốc qua thận mà còn ảnh hưởng đến cả quá trình hấp thu, phân bố và chuyển hóa thuốc trong cơ thể. Do đó, nhiễm khuẩn trên bệnh nhân có tổn thương thận được điều trị bằng kháng sinh nếu không được hiểu chỉnh liều phù hợp có thể gây ra độc tính hoặc giảm hiệu quả điều trị.

2. Ước tính Độ thanh thải creatinin (CrCl)

Liều của thuốc được thải trừ qua thận nên được điều chỉnh theo mức lọc cầu thận (GFR) hay độ thanh thải creatinin (CrCl). Bài trình bày dưới đây được tính toán dựa trên Độ thanh thải Creatinin (CrCl)

Người trưởng thành

Ở người trưởng thành CrCl (ml/phút) công thức: Cockcroft-Gaut

CrCl = [(140 – tuổi) x cân nặng x (0,85 nếu là nữ)]/(72xSCr) [1]

Điều kiện áp dụng

≥ 18 tuổi
Cân nặng thực tế nằm trong khoảng 30% cân nặng lý tưởng
Nồng độ creatinin huyết thanh ổn định

Chú ý là với những công thức này, độ thanh thải ước tính được chuẩn hóa cho 1,73 m² là diện tích bề mặt cơ thể ở người trưởng thành nam với khoảng 1,78 m chiều cao và 70 kg cân nặng.

Một số đối tượng đặc biệt

Trẻ em

0-1 tuổi: CrCl (mL/phút/1,73m²) = (0,45.Chiều cao)/Scr

1-20 tuổi: CrCl (mL/phút/1,73m²) = (0,55.Chiều cao)/Scr

Người béo phì

Khi cân nặng của bệnh nhân vượt quá 30% cân nặng cơ thể lý tưởng thì độ thanh thải creatinin nên được ước tính bằng phương pháp khác.

Cách 1: Lúc này thay cho cân nặng cơ thể thực tế (Actual body weight - ABW) thường được dùng trong công thức Cockcroft-Gault thì trị số được dùng đó là cân nặng cơ thể lý tưởng (Ideal body weight - IBW) hoặc cân nặng cơ thể hiệu chỉnh (Adjusted body weight). Trị số độ thanh thải creatinin thu được trên bệnh nhân béo phì sẽ chính xác hơn.

Cân nặng cơ thể hiệu chỉnh = IBW + 0,4(ABW – IBW)

IBW = chiều cao (cm) – 100 (nếu là nam)

IBW = chiều cao (cm) – 105 (nếu là nữ)

Nếu creatinin huyết thanh không ổn định

Khi giá trị creatinin huyết thanh không ổn định mà dao động trên một bệnh nhân, công thức Cockcroft-Gault không thể được dùng để ước lượng độ thanh thải creatinin. Trong trường hợp này phải dùng một phương pháp ước lượng khác khác, đó là phương pháp được đề xuất bởi Jelliffe và Jelliffe.

3. Chỉnh liều thuốc:

Đầu tiên, lưu ý rằng cần bắt đầu hiệu chỉnh liều lượng của thuốc khi độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút. Có 3 cách thức hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận:

- Giảm liều

- Tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc

- Hoặc vừa giảm liều vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc.

Việc lựa chọn cách thức nào phụ thuộc vào đặc điểm của thuốc

Giảm liều

Tăng khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

Vừa giảm liều vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc

- Thuốc có khoảnh điều trị hẹp. Vd: digoxin

- Thuốc có t1/2 ngắn và không tăng lên trên bệnh nhân suy thận (penicillin)

- Thuốc cần đạt được một nồng độ tối thiểu hoặc không đổi trong huyết tương khi điều trị. Vì vậy, khoảng cách dùng thuốc phải không được thay đổi, thuốc mới duy trì được nồng độ này

- Thuốc có phạm vi điều trị rộng

- Tác dụng của thuốc phụ thuộc nồng độ đỉnh Cmax đạt được.

- Khi cần kéo dài khoảng cach giữa các lần đưa thuốc để tránh độc tính hoặc khi t1/2 của thuốc được tăng lên (gentamicin)

- Phương thức thường được sử dụng nhiều hơn nhằm đảm bảo nồng độ điều trị và an toàn , thuận lợi cho bệnh nhân sử dụng thuốc.

4. Các nguồn tài liệu tham khảo tra điều chỉnh liều khi suy thận ?

Ebook	The Renal Drug Handbook
Ebook	Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults
Giấy	Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất
Internet	https://www.medicines.org.uk/emc#gref

5. Một số kháng sinh cần điều chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận do tổ dược lâm sàng Bệnh viện 19-8 tra cứu tổng hợp [2],[3][4]

Thuốc	Mức lọc cầu thận (ml/ phút)	Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận
Amoxcilin		Liều uống		Liều tiêm
	> 30	Không cần chỉnh liều		Không cần chỉnh liều
	10 - 30	250 - 500 mg mỗi 12h		liều ban đầu 1 g, sau đó 500 mg mỗi 12h
	< 10	250 - 500 mg mỗi 24h		liều ban đầu 1 g, sau đó 500 mg mỗi 24h
Amikacin	> 100	7,5 mg/kg/ 12h
	55 - 100	7,5 mg/kg/ 15h
	40 - 55	7,5 mg/kg/ 18h
	30 - 39	7,5 mg/kg/ 24h
	22 - 30	7,5 mg/kg/ 30h
	< 22	7,5 mg/kg/ it nhất 36h
Cefazolin	Người lớn			Trẻ em > 1 tháng
	35 - 54		liều thông thường, cách nhau min 8h	40 - 70		0,6 liều /12h
	11 - 34		0,5 liều/12h	20 -40		0,25 liều/12h
	<10		0,5 liều / 18 -24h	5 - 20		0,1 liều/ 24h
cefalothin	50 - 80		2g mỗi 6h
	25 - 50		1,5 g mỗi 6h
	10 - 25		1g mỗi 6h
	2 - 10		500 mg mỗi 6h
	< 2		500 mg mỗi 8h
Cefotaxim	< 10		liều tải: như liều thông thường	Liều tiếp theo: 0,5 liều, tối đa 2g/24h
Cephalexin	10 - 40		500 mg mỗi 8 -12h
	5 - 10		250 mg mỗi 12h
	< 5		250 mg mỗi 12 - 24h
Cefoperazon			Không cần hiệu chỉnh liều
	10 - 20: đường tiêm		750 mg/12h
Cefuroxim	< 10: đường tiêm		750 mg/24h
	< 20: đường uống		nửa liều/24h
Ceftazidim	30- 50		Liều tải: 1g	1 g/12h
	15 - 30			1g/ 24h
	5 - 15			0,5 g/ 24h
	<5			0,5 g/ 48h
Cefepim	> 60		500mg/12h	1g/12h		2g/12h,8h
	30 - 60		500mg/24h	1g/24h		2g/24h,12h
	11 - 29		500mg/24h	500mg/24h		1g/24h,12h
	< 10		250mg/24h	250mg/24h		500mg/24h,12h
Cefoxitin	30 - 50		liều tải 1 - 2 g	1 - 2g mỗi 8 -12h
	10 - 20			1 - 2g mỗi 12 - 24h
	5 - 9			0,5 - 1g mỗi 12 - 24h
	<5			0,5 - 1g mỗi 24 -48h
Ceftizoxim	50 - 80		Liều tải 0,5 - 1g	0,5 - 1g mỗi 8h
	5 - 50			0,25 - 1g mỗi 12h
	< 5			0,25 - 0,5 g mỗi 24h hoặc 0,5 - 1g mỗi 48h sau lọc máu
Ceftriaxon	<10		Không quá 2g/24h

Clarithromycin	> 30		liều thông thường
	< 30		liều uống và liều tiêm TM giảm 1/2 liều hoặc tăng gấp đôi khoảng cách dùng thuốc
	30 - 60, + ritonavir		giảm 50% liều dùng
	< 30 + ritonavir		giảm 75% liều dùng
Ciprofloxacin	30-60		200-400 mg mỗi 12 h
	<30		200-400 mg mỗi 24 h
Clindamycin			không hiệu chỉnh liều

Colistin			Liều khuyên dùng (đv/kg/ngày)		Liều tối đa (đv/kg/ngày)
	> 80		50,000		150,000
	30 - 80		30,000		60,000
	5 - 30		15,000		30,000
	< 5		cứ 2 hoặc 3 ngày 1,000,000 đv		30,000 đv/kg sau đó 1,000,000 đv 2 lần/tuần
Doripenem	≥50		500mg mỗi 8h.
	30 - 49		250mg mỗi 8h.
	10 - 29		250mg mỗi 12h
Ertapenem	< 30		500 mg mỗi 24h
Fosfomycin	>60			1-2 g mỗi 12h
	40- 60			khoảng cách 2 lần dùng là 12h
	30 - 40			khoảng cách 2 lần dùng là 24h
	20 - 30			khoảng cách 2 lần dùng là 36h
	10 - 20			khoảng cách 2 lần dùng là 48h
	5 - 10			khoảng cách 2 lần dùng là 75h
Imipenem/ cilastatin	> 90		500 mg/500 mg /6h hoặc 1000 mg/ 1000 mg /8 hoặc 6h
	60 - 90		500 mg/500 mg /6h:	400 mg/ 6h
			1000 mg/ 1000 mg /8h:	500 mg/ 6h
			1000 mg/ 1000 mg /6h:	750 mg/ 8h
	30 - 60		500 mg/500 mg /6h:	300 mg/ 6h
			1000 mg/ 1000 mg /8h:	500 mg/ 8h
			1000 mg/ 1000 mg /6h:	500 mg/ 6h
	15 - 30		500 mg/500 mg /6h:	200 mg/ 6h
			1000 mg/ 1000 mg /8h:	500 mg/ 12h
			1000 mg/ 1000 mg /6h:	500 mg/ 12h
Levofloxacin	> 50		250-500mg/12-24h
	20 - 50		liều 250/24h	liều đầu tiên như phác đồ		không cần chỉnh liều
			liều 500/24h			250/24h
			liều 750/24h			750/48h
	10 - 19		liều 250/24h			không cần chỉnh liều
			liều 500/24h			250/48h
			liều 750/24h			500/48h
	< 10		liều 250/24h			chưa có thông tin
			liều 500/24h			250/48h
			liều 750/24h			500/48h
Meropenem	> 50		đơn vị liều là 500mg, 1g hoặc 2g
	26- 50		1 liều mỗi 12h
	10- 25		0,5 liều mỗi 12h
	<10		0,5 liều mỗi 24h
Moxifloxacin			Không hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận
Linezolid			Không hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận
Piperacilin/ tazobactam	20- 80		Người lớn	4 g/ 0,5g mỗi 8h
	<20			4 g/ 0,5g mỗi 12h
	20- 40		Trẻ em	80/10 mg/kg mỗi 8h (tối đa tổng liều 13,5g/ ngày
	<20			80/10 mg/kg mỗi 12h (tối đa tổng liều 9 g/ ngày
Teicoplanin	40 - 60		3 ngày đầu không hiệu chỉnh liều	ngày thứ 4: liều bình thường mỗi 48h hoặc nửa liều mỗi 24h
	< 40			ngày thứ 4: giảm còn 1/3 liều mỗi 24h hoặc liều bình thường mỗi 72h
Ticarcilin	> 60		3 g mỗi 4h
	30 - 60		2 g mỗi 4h
	10 - 30		2 g mỗi 8h
	< 10		2 g mỗi 12h (hoặc tiêm bắp 1g mỗi 6h
	< 10 + RLCN gan		2 g mỗi 24h hoặc tiêm bắp 1 g mỗi 12h
Vancomycin (cần giám sát nồng độ thuốc trong máu)			Liều khởi đầu 15mg/kg, liều hàng ngày tính bằng mg gấp 15 lần tốc độ lọc cầu thận (tính bằng ml/phút)
Oxacillin	< 10		Dùng mức thấp của liều thông thường
Metronidazol			không cần hiệu chỉnh liều (theo emc)