Tương tác thuốc và một số cặp tương tác nghiêm trọng

Số 09 Trần Bình, Mai Dịch, Cầu Giấy, Hà Nội

Tương tác thuốc và một số cặp tương tác nghiêm trọng

Tương tác thuốc là những thay đổi về hiệu quả của thuốc do việc sử dụng trước đây trong thời gian gần hoặc đồng thời với một thuốc hoặc nhiều thuốc khác (tương tác giữa thuốc và thuốc), thức ăn (tương tác thuốc-thức ăn), hoặc các chất bổ sung trong chế độ ăn uống (sự tương tác thuốc và các chất bổ sung).

Sự tương tác thuốc-thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của một hoặc cả hai loại thuốc. Các tương tác có ý nghĩa lâm sàng thường có thể dự đoán trước được và thường không mong muốn. Tuy nhiên trong vài trường hợp tương tác thuốc có thể đem lại lợi ích trong điều trị. Ví dụ, bác sỹ chủ ý phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị, hay phối hợp hai thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát nồng độ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê.

Tương tác thuốc có thể gây nên thiệt hại về nhiều mặt. Xét về hậu quả trong điều trị, tương tác thuốc có thể làm giảm hiệu quả điều trị, không cải thiện được bệnh cảnh lâm sàng hoặc làm xuất hiện những phản ứng có hại, biểu hiện độc tính trên bệnh nhân. Nghiêm trọng hơn tương tác thuốc có thể gây ra các tai biến nguy hiểm và thậm chí là dẫn đến tử vong. Xét về hậu quả kinh tế, một bệnh nhân gặp tương tác thuốc nghiêm trọng phải nằm viện dài ngày hơn và tốn nhiều chi phí điều trị hơn.

Giảm thiểu tương tác thuốc

Các bác sĩ lâm sàng nên biết tất cả các thuốc bệnh nhân của họ hiện đang dùng, bao gồm thuốc do cả các bác sĩ khác kê đơn và tất cả các loại thuốc OTC, các sản phẩm thảo dược và các chất bổ sung dinh dưỡng. Khuyến khích bác sĩ hỏi bệnh nhân các câu hỏi liên quan đến chế độ ăn uống và uống rượu. Cần kê đơn ít thuốc nhất với liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất có thể. Tác dụng mong muốn và không mong muốn, của tất cả các thuốc được dùng phải được xác định bởi vì những tác dụng này thường bao gồm cả các ảnh hưởng do tương tác thuốc. Nếu có thể, cần sử dụng thuốc có phạm vi an toàn rộng để bất kỳ tương tác không lường trước nào không gây độc.

Một số tương tác thuốc nghiêm trọng cần tránh phối hợp và cách xử trí.

TT	Thuốc 1	Thuốc 2	Ảnh hưởng của tương tác	Biện pháp xử trí
1	Amiodaron	Simvastatin/ Atorvastatin	Làm tăng độc tính của simvastatin	- Tránh phối hợp, nếu bắt buộc phối hợp cần: + Theo dõi độc tính trên cơ (đau, yếu cơ) và nồng độ Creatinin Kinase (CK), ngừng sử dụng statin nếu nồng độ CK tăng rõ rệt hoặc nghi ngờ tiêu cơ vân cấp + Dùng liều statin thấp nhất có hiệu quả. - Xem xét chuyển sang dùng rosuvastatin/ fluvastatin/ pravastatin hoặc thay clarithromycin/ erythromycin bằng azithromycin để giảm bớt mức tương tác.
2	Clarithromycin/ Erythromycin	Simvastatin/ Atorvastatin
3	Fluconazol	Simvastatin/ Atorvastatin
4	Colchicin	Simvastatin/ Atorvastatin
5	Colchicin	Clarithromycin/ Erythromycin	Tăng độc tính của Colchicin, đến mức nguy hiểm.	Tránh phối hợp, đặc biệt trên bệnh nhân suy thận - Nếu bắt buộc phối hợp: + Giảm liều colchicin + Theo dõi các dấu hiệu độc tính của colchicin (tiêu chảy, sốt, đau cơ, giảm bạch cầu, tiểu cầu,..) - Có thể xem xét thay clarithromycin/ erythromycin bằng azithromycin, thay fluconazol bằng miconazol.
6	Colchicin	Fluconazol	Tăng độc tính của Colchicin, đến mức nguy hiểm.
7	Corticoid	NSAIDs	Tăng tác dụng phụ lên đường tiêu hóa	Tránh phối hợp, nếu bắt buộc phối hợp nên dùng kèm với thuốc bảo vệ dạ dày
8	Aspirin	Các NSAID (diclofenac, ketorolac, ibuprofen, meloxicam,..)	Làm tăng tác dụng phụ nghiêm trọng của NSAIDs	+ Aspirin – ketorolac: chống chỉ định + Aspirin – các NSAID khác: nên tránh phối hợp này, bác sỹ cần lưu ý tương tác có thể xảy ra và có thể dẫn đến xuất huyết tiêu hóa.
9	Ivabradin	Thuốc ức chế CYP3A4 (diltiazem, clarithromycin, erythromycin, itraconazol)	Làm tăng nồng độ ivabradin trong máu, nguy cơ gây chậm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền	- Chống chỉ định phối hợp ivabradin với clarithromycin, erythromycin uống, itraconazol, diltiazem. - Có thể phối hợp ivabradin với fluconazol nhưng cần dùng ivabradin ở liều khởi đầu thấp 2,5 mg x 2 lần/ngày và theo dõi nhịp tim của bệnh nhân.
10	Kali clorid	Thuốc ức chế men chuyển	Nguy cơ làm tăng kali máu, rối loạn dẫn truyền tim	Tránh kê đơn đồng thời hai thuốc này, đặc biệt với người bệnh cao tuổi, suy thận và suy tim
11	Kali clorid	Spironolacton	Làm tăng kali máu, trường hợp nghiêm trọng có thể dẫn đến suy thận, liệt cơ, nhịp tim không đều, ngừng tim	- Chỉ phối hợp hai thuốc này trong trường hợp bệnh nhân hạ kali máu nghiêm trọng không đáp ứng với một trong hai thuốc khi dùng đơn độc. Đặc biệt thận trọng ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ (như bệnh nhân cao tuổi, mắc đái tháo đường hoặc suy thận) - Nếu phối hợp, theo dõi chặt chẽ nồng độ kali trong huyết thanh và biểu hiện tăng kali máu trên bệnh nhân (yếu cơ, mệt mỏi, dị cảm, nhịp tim chậm, sốc và điện tâm đồ bất thường), đồng thời khuyến cáo bệnh nhân về chế độ ăn hợp lý, tránh dùng thức ăn giàu kali.
12	Spironolacton	Thuốc ức chế men chuyển (Enalapril, captopril, lisinopril,..)	Nguy cơ làm tăng kali máu, trường hợp nghiêm trọng đe dọa tính mạng, đặc biệt người suy thận	- Không nên sử dụng cặp phối hợp này ở những bệnh nhân có Clcr < 30ml/ph. - Theo dõi thường xuyên chức năng thận và nồng độ kali trong huyết thanh của bệnh nhân, đặc biệt ở những bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ (dùng đồng thời với những thuốc có khả năng tăng nồng độ kali máu, mắc kèm đái tháo đường hay suy thận, bệnh nhân dùng spironolacton với liều >50 mg/ngày, cao tuổi). - Sử dụng spironolacton ở liều thấp nhất có hiệu quả. Liều khuyến cáo cho đa số bệnh nhân là 25mg/ngày.
13	Amikacin	Furosemid	Tăng độc tính trên thận và thính giác	Tránh phối hợp, nếu bắt buộc phối hợpnên: + Kiểm tra chức năng thận, thính giác trước khi dùng thuốc, định kỳ theo dõi + Không dùng quá liều khuyến cáo + Giảm 1 hoặc cả 2 thuốc trên bệnh nhân suy thận
20	Carbamazepin	Clarithromycin/Erythromycin	Làm tăng độc tính của carbamazepin	- Thay thế clarithromycin / erythromycin bằng azithromycin hoặc cân nhắc ngừng sử dụng một trong hai thuốc, đặc biệt tránh phối hợp erythromycin và carbamazepin. - Hiệu chỉnh liều carbamazepin hợp lý (khoảng 30 – 50% khi phối hợp clarithromycin). - Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu độc tính của carbamazepin trên bệnh nhân (rối loạn vận động, chóng mặt, ngủ gà, thờ ơ, mất tập trung, chứng nhìn đôi)
21	Ciprofloxacin	Theophyllin	Làm tăng độc tính của theophyllin	Nếu phối hợp: - Giảm 30-50% liều theophyllin khi bắt đầu dùng ciprofloxacin - Theo dõi nồng độ và các dấu hiệu độc tính của theophyllin: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, buồn nôn, run,.. - Xem xét thay ciprofloxacin bằng quinolon khác (moxifloxacin)
22	Ceftriaxon	Dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch chứa Calci (calci clorid, Ringer lactat)	Tạo tủa ceftriaxon - calci (đã phát hiện tạo tủa tại phổi và thận trẻ sơ sinh)	- Không trộn lẫn 2 thuốc cùng 1 đường truyền - Trẻ sơ sinh (<28 ngày): chống chỉ định dùng đồng thời - Đối tượng khác: nếu cần thiết phải dùng nên 2 đường truyền khác nhau tại 2 vị trí truyền khác nhau.
25	Metoclopramid	Các thuốc điều trị loạn thần (amitriptylin, clopromazin, clozapin, olanzapin, risperidol, sulpirid)	Tăng nguy cơ các phản ứng ngoại tháp hoặc hội chứng thần kinh ác tính	Tránh phối hợp, nếu phải phối hợp cần theo dõi chặt chẽ biểu hiện ngoại tháp hoặc hội chứng thần kinh ác tính (co cứng cơ, sốt, đổ mồ hôi, nhầm lẫn)
26	Quinolon (levofloxacin, moxifloxacin)	- Macrolid (azithromycin, clarithromycin) - Fluconazol - Amiodaron - Các thuốc điều trị loạn thần	Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh	Tránh phối hợp các thuốc này, nếu bắt buộc phối hợp, cần thận trọng và theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, đặc biệt là bệnh nhân có yếu tố nguy cơ xoắn đỉnh (QT kéo dài, hạ kali máu chưa điều trị)